KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI: CẬP NHẬT SMFM 9/2022

161


Thai bám sẹo mổ lấy thai (TBSMLT) là hình thái khá hiếm gặp của thai ngoài tử cung, gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Tỷ lệ thực sự của TBSMLT vẫn chưa được biết, bởi vì tình trạng này có thể được chẩn đoán và báo cáo không đầy đủ. Các ước tính của một trung tâm được báo cáo về tỷ lệ mắc bệnh nằm trong khoảng từ 1/1800 đến 1/2656 của tổng số các trường hợp mang thai. Cơ chế xuất hiện TBSMLT chưa được giải thích rõ ràng. Về chẩn đoán, siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán TBSMLT, độ nhạy 84,6% và giúp chẩn đoán sớm nhất TBSMLT. Ngoài ra, MRI cũng được sử dụng để hỗ trợ cho siêu âm trong chẩn đoán TBSMLT. Mặc dù nhiều lựa chọn khác nhau để quản lý TBSMLT đã được báo cáo, nhưng phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được biết.

  • Vào 09/2022, Hiệp hội Y học Bà mẹ – thai nhi Mỹ đã đưa ra các khuyến cáo về điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai, thay thế cho tài liệu vào tháng 5/2020.
  • Các phương pháp điều trị được khuyến cáo cho TBSMLT:
  • Khuyến cáo không điều trị theo dõi TBSMLT (Mức độ 1B):

1️. TBSMLT có thể dẫn đến các biến chứng nặng ở quý 2,3 mặc dù một số trường hợp có thể kéo dài thai kì đến lúc thai nhi có thể sống được nhưng thường đi kèm với các biến chứng như nhau cài răng lược, cắt tử cung và băng huyết nặng lúc sinh. Các nghiên cứu về điều trị mong đợi TBSMLT cho thấy tỷ lệ mổ cắt tử cung cao từ 50-100% và thường có nhau cài răng lược. Điều trị mong đợi thường phải bổ sung thêm các điều tị hỗ trợ khác và biến chứng nặng có thể xảy ra trong 50% trường hợp.

2️. Vì những nguy cơ như đã nói trên nên điều trị mong đợi không được khuyến cáo ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán TBSMLT và cần được chấm dứt thai kì càng sớm càng tốt. Trong trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn có thể theo dõi 1 thời gian ngắn hoặc sử dụng thêm MRI để hỗ trợ chẩn đoán trong thời gian sớm nhất có thể.

3️. Chỉ có thể điều trị mong đợi nếu xác định thai đã lưu hoặc nghi ngờ thai lưu. Trong các trường hợp này cần theo dõi bằng siêu âm và định lượng beta hCG, theo dõi tình trạng mẹ. Tuy nhiên việc điều trị mong đợi trong các trường hợp này có thể kéo dài đến vài tháng và có thể dẫn đến việc hình thành thông nối động tĩnh mạch bất thường (20%) gây nên xuất huyết tử cung nặng.

  • Khuyến cáo can thiệp ngoại khoa: nội soi tử cung, hút thai dưới hướng dẫn siêu âm, tánh nạo đơn thuần (Mức độ 2C):

1️. Trong số các phương pháp điều trị ngoại khoa thì nội soi buồng và nội soi ổ bụng lấy khối thai cho thấy tỉ lệ tai biến thấp nhất. Ưu điểm của các phương pháp này là có thể cắt lọc sẹo mổ cũ và khâu phục hồi lúc lấy khối thai với mong muốn giảm tái phát thai bám sẹo mổ lấy thai ở thai kì sau.

2️. Nạo buồng tử cung đơn thuần cho thấy tỉ lệ biến chứng rất cao, bao gồm băng huyết và thủng tử cung. Khi có nhau cài răng lược, nạo buồng tử cung có thể làm vỡ các mạch máu xâm nhập sâu và dẫn đến băng huyết cho bệnh nhân. Ngoài việc có tỉ lệ biến chứng cao, có khoảng 52% bệnh nhân sau nạo cần các biện pháp điều trị hỗ trợ.

3️. Phương pháp hút thai dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy hiệu quả cao cũng như tỉ lệ tai biến thấp.

4️. Cắt tử cung nguyên khối có thể được xem xét trong trường hợp bệnh nhân đã đủ con và phát hiện thai bám sẹo mổ lấy thai ở quý II.

  • Khuyến cáo tiêm methotrexate vào túi thai, kết hợp với phương pháp điều trị khác ( Mức độ 2C)
  • Không khuyến cáo tiêm methotrexate toàn thân đơn độc trong điều trị thai bám sẹo MLT (Mức độ 1C):

1️. Trong điều trị nội khoa cho TBSMLT, tiêm MTX tại chỗ là phương pháp được chọn lựa, có thể có hoặc không kèm tiêm MTX toàn thân. MTX toàn thân đơn độc không được khuyến cáo do tỉ lệ tai biến cao. Trong 1 nghiên cứu thực hiện bởi Cheung, 96 bệnh nhân được thực hiện tiêm MTX vào túi thai, tỷ lệ thành công là 73,9% sau 1 liều MTX và 88,5% sau khi thêm 1 liều MTX bổ sung tại chỗ hoặc tiêm bắp.

2️. Tiêm Kali clorua vào túi thai cũng được mô tả trong một số trường hợp điều trị TBSMLT. Phương thức điều trị này có vẻ thích hợp trong các trường hợp kèm 1 thai có vị trí bình thường trong tử cung mà MTX là chống chỉ định nếu muốn bảo tồn thai bình thường.

  • Khuyến cáo mổ lấy thai khi thai 34 0/7 đến 35 6/7 tuần nếu bệnh nhân chọn theo dõi và tiếp tục theo dõi thai kỳ (Mức độ 1C):

Đối với bệnh nhân không muốn chấm dứt thai kì do TBSMLT, cần tư vấn cho bệnh nhân nguy cơ biến chứng sản khoa như nhau cài răng lược, băng huyết nặng, vỡ tử cung, thậm chí tử vong mẹ. Cần thăm khám và thực hiện các cận lâm sàng để phát hiện tình trạng nhau cài răng lược để có kế hoạch phẫu thuật. Mổ lấy thai thực hiện ở tuổi thai 34 đến 35 6/7 tuần sau 1 liệu trình corticoid.

📖 Tài liệu tham khảo:

  1. Miller, R., I.E. Timor-Tritsch, and C. Gyamfi-Bannerman, Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #49: Cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2020. 222(5): p. B2-b14

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31972162/

  1. Miller, R., I.E., and C. Gyamfi-Bannerman, Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #63: Cesarean scar ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2022. 227(3): p. B9-20.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35850938/